在过去的30年中，抗癌治疗方法的不断发展使癌症致死率大大降低，延长了癌症患者的生存时间[1]。然而，癌症治疗的副作用也因此愈发明显，目前治疗相关的心血管事件已成为癌症存活者最主要的致病和致死因素[2]。超声检查作为临床评价心血管结构和功能的重要方法，在癌症治疗相关的心血管损伤评估中发挥重要作用，能够随访评估患者治疗前后的心血管功能变化，及时发现亚临床和临床心血管损伤，为临床干预提供重要信息。
年美国超声心动图学会（AmericanSocietyofEchocardiography，ASE）发布了《成人癌症患者多模态影像学评价专家共识》，对癌症治疗相关心脏损伤的影像学评价方法和价值进行了总结[3]。为了进一步标准化、规范化对癌症患者的检查诊断操作和报告内容，本文对该共识中超声心动图相关内容进行解读。
一、癌症治疗相关的心脏功能不良
1．定义：
该共识委员会将癌症治疗相关的心脏功能不良（cancertherapeutics-relatedcardiacdysfunction，CTRCD）定义为：癌症治疗引起的左心室射血分数降低基线射血分数的10%，并达到绝对值53%以下。根据心脏症状和转归情况，进一步划分为：（1）可逆：减低程度恢复至基线的5%以内；（2）部分可逆：较最低值提高≥10%，但减低程度仍基线的5%；（3）不可逆：较最低值提高10%，减低程度仍基线的5%；（4）不确定：患者无法进行再次评估。
2．分类：
根据治疗药物的心脏*性机制，将CTRCD划分为2型（表1）：其中Ⅰ类药物对心肌细胞具有直接的*性作用[4]，造成不可逆损伤，具有剂量累积效应，主要包括所有的蒽环类药物（阿霉素、表柔比星和伊达比星）和米托蒽醌。Ⅱ类药物则不会直接导致剂量依赖性的细胞损伤，且其引起的心脏功能不良具有可逆性，目前认为Ⅱ类药物导致CTRCD是通过干扰细胞周围环境而产生心脏*性作用的[5]，主要包括曲妥珠单抗和小分子酪氨酸激酶抑制剂等。
二、癌症患者心脏结构和功能的超声评估
超声检查是癌症患者抗癌治疗前、治疗中、治疗后心脏影像学评估的基石，具有方便易行、重复性好、无放射性等优点。除评价左右心室内径、收缩和舒张功能，还能够对瓣膜、主动脉和心包进行观察。
1．左心室收缩功能：
左心室射血分数是监测CTRCD的最重要指标（图1，图2，图3，图4）。对于二维超声，推荐使用双平面Simpson法。有条件的情况下，应使用三维超声测量左心室射血分数，非造影三维超声心动图即能达到理想的随访测量重复性（5.6%），而二维超声心动图的时间变异度则较高（9.8%）[6]。非造影三维超声心动图还能提供更优越的观察者间、观察者内和复测重复性。根据最新的6项大样本超声心动图研究，左心室射血分数的正常值（双平面法）为（63±5）%，因此该共识中规定正常值下限为53%。需要注意的是，左心室射血分数无法敏感地反映左心室功能的微小变化，且受到容量负荷的影响（化疗药物注射或治疗引起的呕吐和腹泻等）。而且，二维超声测量射血分数前后差距达到10%才具有可信性，而这恰好和CTRCD的诊断标准相等，因此学者对二维超声测量射血分数在CTRCD中的有效性存在质疑。研究表明，16节段室壁运动评分对检出蒽环类药物导致的CTRCD比单独依靠左心室射血分数敏感[7]。此外，斑点追踪应变技术是新兴的探测亚临床左心室收缩功能不良的技术，已经有很多研究对其在癌症患者心功能随访中的作用进行了观察，心肌应变是非常有潜力的指标（详见下文）。其他评价左心室长轴功能的指标，如M型超声测量二尖瓣环收缩期位移、组织多普勒测量瓣环收缩期峰值运动速度等，也是能为左心室收缩功能的评价提供有价值的信息[8,9]。尽管这些指标尚无明确的界值，但若出现进行性的减低，应怀疑亚临床左心室功能不良。
2．左心室舒张功能：
应当对进行癌症治疗的患者进行综合的左心室舒张功能评估，主要是舒张功能分级（基于ASE指南）和估计左心室充盈压（E/e′）[10]。应当注意的是，在抗癌治疗患者中，使用E/e′评估舒张功能仍然存在质疑，因为这些患者的E和e′更有可能是化疗不良反应引起的容量负荷变化（如恶心、呕吐、腹泻）造成的，而不是真正的左心室舒张功能变化。目前，舒张功能指标预测CTRCD的价值尚未见报道。
3．右心室功能：
CTRCD有可能累及右心室，但目前关于右心室受累的频率和预后价值尚未充分研究。仅有一项研究报道了蒽环类药物化疗后短期内出现了亚临床的右心室舒张和收缩功能减低[11]。右心室功能的评估应当包括室腔大小的定性和定量评估，如右心室基底部内径、右心房面积，还应当测量三尖瓣环收缩期位移和峰值运动速度，以及右心室面积变化百分比。该共识还推荐，在可能的情况下应对右心室收缩压进行评估，特别是对可能出现肺动脉高压并发症的化疗患者（如达沙替尼）。
4．亚临床左心室功能不良：
早期检出亚临床左心室功能不良对于提示临床及时进行心脏保护干预有重要价值。然而，目前最常用的左心室射血分数在检出用药后心功能改变方面尽管具有一定的价值，但其敏感度太低，常常是发现确切改变时，已经延误了进行心脏保护干预的时机[12]。根据已有的研究，用于评价左心室舒张功能的指标，如等容舒张时间、心肌做功指数、二尖瓣E/A等对于早期检出CTRCD和预测后发心力衰竭都没有确切的价值[13]。此外，尽管二尖瓣环e′和s′在部分研究中表现出一定的反映化疗后心脏功能变化的能力，但证据有限，且结果不一。
循证医学证据表明，斑点追踪技术测量的左心室整体长轴应变（globallongitidualstrain，GLS）（图5，图6，图7，图8）是预测明显心肌*性发生的最佳亚临床左心室功能不良指标，其变化早于左心室射血分数的变化[14]。对于抗癌治疗的患者，GLS相对于基线减低8%以内没有显著意义，大于15%时即提示很有可能发生了化疗相关的心肌*性损伤，并有可能进一步发展为明显的临床心脏功能受损[15]。其他组织多普勒或斑点追踪技术获得的心肌形变参数，如长轴应变率、环向和径向的应变及应变率，尽管有部分研究表明其能够检出癌症治疗后左心功能的微小变化，但综合现有的证据来看，它们在探测亚临床左心功能不良和预测后发CTRCD中的价值尚无定论。因此，该共识推荐将GLS作为检测癌症治疗后亚临床左心室功能不良的首选指标。需要注意的是，因为不同厂家技术细节的不同，应当使用同一厂家的仪器进行心肌形变参数的随访测量[16]。除该共识提到的GLS外，还有研究表明儿童期患恶性肿瘤，经蒽环类药物化疗后长期存活的患者，其左心室心肌旋转（rotation）收缩期扭转（twist）和舒张期解扭转（untwist）速率均低于年龄匹配的正常人，且左心室射血分数与心内膜到心外膜的心肌旋转梯度相关，提示心肌旋转和扭转在癌症患者治疗后的心脏功能评价中也具有一定的价值[17]。
5．瓣膜病：
化疗药物似乎并不会直接影响心脏瓣膜，但癌症患者可能因为多种原因出现瓣膜损伤，如既往的瓣膜病变、放疗导致的瓣膜病变、化疗的感染并发症和CTRCD。原发或继发性的心脏肿瘤很少通过其局部效应影响瓣膜功能。对于患有晚期恶性肿瘤、非细菌性栓子或消耗性心内膜炎的患者，可能会累及瓣膜。左心室瓣膜最常受累，瓣膜病变的尺寸差异很大，从微小损伤到巨大病变都有可能，引起瓣膜闭合障碍和反流，但通常不很严重。化疗可能导致全血细胞减少，出现菌血症或败血症，增加心内膜炎的风险，形成赘生物和引起瓣膜反流（特别是对那些本身就有瓣膜病变或中心静脉置管的患者）。CTRCD可能引起瓣膜疾病，常常表现为左心室功能不良及继发性左心室重构下的瓣环扩张或心尖牵拉导致的二尖瓣反流。若CTRCD存在右心室功能不良或肺动脉高压，还可能出现继发性三尖瓣反流。这些继发性二尖瓣或三尖瓣反流通常出现在CTRCD晚期，此时已经发生显著的心脏功能不良和重构。超声心动图是癌症患者心脏瓣膜病的首选检查手段，对狭窄或反流的评估应依据最新的ASE指南进行[18]。对于化疗过程中或基线检查时存在显著的或发生变化的瓣膜损伤，应根据临床情况和相关瓣膜指南进行随访检查。
6．心包疾病：
心包疾病在肿瘤患者中比较常见，其可能原因包括继发于肿瘤心脏转移，或是放疗/化疗的结果[19,20]。化疗导致的心包疾病常常表现为心包炎，伴或不伴有心肌炎，且心包炎可能带有心包积液并出现不同程度的血流动力学损伤。
已知某些化疗药物同心包疾病有关：蒽环类药物、环磷酰胺和阿糖胞苷与急性或亚急性心包炎和心包积液有关，可能伴有或不伴有心肌炎；甲磺酸伊马替尼和达沙替尼（均为酪氨酸酶抑制剂）都与心包积液和胸腔积液有关，甚至可能发展为心包填塞；α干扰素能引起心包炎和心包积液，且26%服用此药的患者可能发生维甲酸综合征，出现胸腔积液和心包积液；其他与心包疾病相关的药物还有白消胺、甲氨蝶呤、三氧化二砷、5-氟尿嘧啶和紫杉醇等。
对于可疑心包疾病的患者，应首选经胸超声心动图进行检查，不仅能够用于诊断，还可以引导心包穿刺。需要注意的是，心包炎患者其超声心动图表现可能完全正常，或仅表现为心包积液。为了便于随访比较，应当对心包积液进行定量和分级。此外，计算机断层扫描（